Аннотация
Апротинин является единственным на сегодняшний день клинически применяемым ингибитором сериновых протеаз - группы белков, принимающих активное участие в регуляции многих биологических
процессов. В зависимости от дозы он способен влиять на активность коагуляционного и клеточного
гемостаза, а также фибринолиз, системную воспалительную реакцию, ишемически-реперфузионное
повреждение органов, апоптоз. Однако результаты использования апротинина в педиатрической
кардиохирургии противоречивы, а показания и дозы применения неоднозначны. Вызывает сомнения
и безопасность его применения. Все это предопределило целесообразность и цели настоящего исследования - изучить влияние апротинина на периоперационную кровопотерю и безопасность его
применения у детей после коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
В ретроспективное нерандомизированное когортное исследование включен 1261 больной в возрасте
от 0 до 14 лет, которым последовательно в течение одного календарного года было выполнено
1285 операций коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
Влияние апротинина на гемостаз оценивалось по частоте случаев интраоперационных и послеоперационных кровотечений, величине интраоперационной и послеоперационной кровопотери, времени
интраоперационного гемостаза, потребности в переливаниях препаратов крови, необходимости
в хирургической остановке послеоперационного кровотечения. Изучалась эффективность профилактического и лечебного применения апротинина. Оценка безопасности применения апротинина предполагала анализ частоты случаев сердечной недостаточности, дыхательных и мозговых осложнений,
госпитальной летальности в зависимости от его использования.
После стандартизации наблюдений по исходной тяжести врожденного порока сердца отмечено
достоверное уменьшение послеоперационной кровопотери на фоне использования апротинина. Среди
пациентов, получавших апротинин, сердечная недостаточность встречалась чаще (71,9%), нежели
в контроле (19,0%) (p=0,002), однако мы склонны связывать данный факт с более частым применением
препарата у более тяжелых пациентов. У больных, получавших апротинин, и свободных от его применения, частота случаев дыхательной (27,2% vs 20,7%, p=0,39) и почечной (7,9% vs 7,4%, p=0,915)
недостаточности, применения перитонеального диализа (4,6% vs3,7%, p=0,787), мозговой дисфункции
(21,3% vs 22,3%, p=0,887), а также случаев госпитальной летальности (7,4% vs7,4%, p=0,99) не отличалась.
Применение апротинина в педиатрической кардиохирургии для контроля за геморрагическими осложнениями целесообразно как с превентивной (в режиме низких доз) так и лечебной целью. Препарат не
оказывает влияния на развитие мозговой, почечной, дыхательной дисфункции и величину госпитальной летальности.
Литература
Дементьева, И. И. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах. Нарушения, профилактика, коррекция / И. И. Дементьева, М. А. Чарная, Ю. А. Морозов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 432 с.
Arnold, D. M. Avoiding transfusions in children undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials of aprotinin. / D. M. Arnold, D. A. Fergusson, A. K. Chan et al. // Anesth. Analg. - 2006. -Vol. 102. - P. 731-737.
Beuchelt, H. Trasylol, ein Proteinasen-Inhibitor in Experiment und klinischer Anwendung / H. Beuchelt // Med. Chem. - 1963. - Vol. 7. - P. 763-768.
Boldt, J. Aprotinin in pediatric cardiac operations: platelet function, blood loss, and use of homologous blood / J. Boldt, C. Knothe, B. Zickmann et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 55. - P. 1460-1466.
Boldt, J. Comparison of two aprotinin dosage regiments in pediatric patients having cardiac operations / J. Boldt, C. Knothe, B. Zickmann et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105. - P. 705-711.
Boldt, J. Influence of aprotinin on the thrombomodulin/protein c system in pediatric cardiac operations / J. Boldt, B. Zickmann, E. Schindler et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 107. - P. 1215-1221.
Bulutcu, F. S. Which may be effective to reduce blood loss after cardiac operations in cyanotic children: tranexamic acid, aprotinin or a combination? / F. S. Bulutcu, U. Ozbek, B. Polat et al. // Paediatr. Anaesth. - 2005. - Vol. 15. - P. 41-46.
Chauhan, S. Efficacy of aprotinin, epsilon aminocaproic acid, or combination in cyanotic heart disease / S. Chauhan, B. A. Kumar, B. H. Rao et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 1308-1312.
Davies, M. J. Prospective, randomized, double-blind study of high-dose aprotinin in pediatric cardiac operations / M. J. Davies, A. Allen, H. Kort et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 63. - P. 497-503.
DErrico, C. C. The efficacy and cost of aprotinin in children undergoing reoperative open heart surgery / C. C. DErrico, J. R. Shayevitz, S. J. Martindale et al. // Anesth. Analg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1193-1199.
Dietrich, W. Hemostatic activation during cardiopulmonary bypass with different aprotinin dosages in pediatric patients having cardiac operations / W. Dietrich, H. Mossinger, M. Spannagl et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105. - P. 712-720.
Herynkopf, F. Aprotinin in children undergoing correction of congenital heart defects. A double-blind pilot study / F. Herynkopf, F. Lucchese, E. Pereira et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 108. - P. 517-521.
Huang, H. Mechanism of the preserving effect of aprotinin on platelet function and its use in cardiac surgery / H. Huang, W. Ding, Z. Su, W. Zhang // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 106. - P. 11-18.
Kraut, E. ЖberdieInaktivierung des Kallikreins (VI. Mitteilungьber dieses Kreislaufhormon) / E. Kraut, K. Frey, E. Werle // Hoppe. Seylers. Z. Physiol. Chem. - 1930. - Bd. 192. - S. 1-21.
Kunitz, M. Isolation from beef pancreas of crystalline trypsinogen, trypsin, a trypsin inhibitor, and an inhibitor-trypsin compound / M. Kunitz, J. H. Northrop // J. Gen. Physiol. - 1936. - Vol. 19. - P. 991-1007.
Mangano, D. T. Multicenter study of perioperative ischemia research group, ischemia research and education foundation. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery / D. T. Mangano, I. C. Tudor, C. Dietzel // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354. - P. 353-365.
Mangano, D. T. Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery / D. T. Mangano, Y. Miao, A. Vuylstekc et al. // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 471-479.
McEvoy, M. D. Aprotinin in cardiac surgery: a review of conventional and novel mechanisms of action / M. D. McEvoy, S. T. Reeves, J. G. Reves, F. G. Spinale // Anesth. Analg. - 2007. Vol. 105. - P. 949-962.
McEvoy, M. D. Aprotinin exerts differential and dose-dependent effects on myocardial contractility, oxidative stress, and cytokine release after ischemia-reperfusion / M. D. McEvoy, A.-G. Taylor, J. A. Zavadzkas et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol. 86. - P. 568-575.
Miller, B. E. Hematologic and economic impact of aprotinin in reoperative pediatric cardiac operations / B. E. Miller, S. R. Tosone, V. K. Tam et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - P. 535-541.
Mossinger, H. High-dose aprotinin reduces activation of hemostasis, allogeneic blood requirement, and duration of postoperative ventilation in pediatric cardiac surgery / H. Mossinger, W. Dietrich, S. L. Braun et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75. - P. 430-437.
Primack, C. Aprotinin modulation of platelet activation in patients undergoing cardiopulmonary bypass operations / C. Primack, J. M. Walenga, M. J. Koza et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. - P. 1188-1193.
Seghaye, C. M. Influence of low-dose aprotinin on the inflammatory reaction due to cardiopulmonary bypass in children / C. M. Seghaye, J. Duchateau, G. R. Grabitz et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. - P. 1205-1211.
Verstraete, M. Clinical application of inhibitors of fibrinolysis // Drugs. - 1985. - Vol. 29. - P. 236-261.
Wippermann C. F. Reduced inotropic support after aprotinin therapy during pediatric cardiac operations / C. F. Wippermann, F. X. Schmid, B. Eberle et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 67. - P. 173-176.
