Аннотация
Цель. Подходы к лечению коарктации аорты (КоАо) в сочетании с пограничными размерами левых структур сердца (ПЛС) до конца не выработаны не только в российской, но и в мировой практике. Целью данного исследования стал ретроспективный анализ результатов хирургического лечения КоАо в сочетании с ПЛС у детей первого года жизни.
Материал и методы. После анализа 856 историй болезни пациентов первого года жизни, оперированных по поводу КоАо за период с 2005 по 2015 г., в исследование были отобраны 89 детей с КоАо с индексированным конечным диастолическим объемом (иКДО) левого желудочка (ЛЖ) меньше 30 мл/м2. Возраст больных составлял от 5 часов до 358 дней (27,0 ± 62,7 дня), среди них было 75 (84,3%) новорожденных; масса тела - от 1,65 до 8,30 (3,41 ± 1,02) кг; иКДО ЛЖ - от 11 до 30 (24,91 ±4,77) мл/м2; Z-score конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ - от -6,63 до 0,26 (-2,44 ± 1,23); Z-score фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) - от -3,91 до 0,92 (-1,5 ± 0,98); Z-score ФК аортального клапана (АК) - от -5,09 до 2,51 (-0,64 ± 1,28).
Результаты. Госпитальная летальность составила 11,2% (n = 10), все умершие пациенты были в возрасте до 28 дней жизни на момент выполнения операции. Причиной летального исхода с высокой степенью достоверности (р =0,001) являлась исходная тяжесть состояния до операции: из 31 ребенка, поступившего в критическом состоянии, умерли 8 (25,8%), из 58 детей в тяжелом или удовлетворительном состоянии - только 2 (3,4%). При сравнении эхокардиографических параметров (Z-score ФК Ао, проксимальной и дистальной дуги Ао, перешейка Ао, КДР, иКДО, фракции выброса ЛЖ, градиента давления на МК, перешейке и АК, размера артериального протока и дефекта межпредсердной перегородки, давления в правом желудочке, степени недостаточности трикуспидального клапана) в группах выписанных и умерших пациентов достоверных различий не отмечено. Только размер митрального клапана достоверно (р = 0,012) оказывал влияние на летальный исход. Для определения прогностической значимости Z-score ФК МК был проведен ROC-анализ (AUC = 0,746) с определением точки раз-деления, которая соответствует Z-score ФК МК -1,4. Среди 49 пациентов с Z-score ФК МК менее -1,4 летальность составила 20,4% (n = 10). Катамнез более 2 лет был доступен у 51 ребенка, определяли Z-score КДР ЛЖ, ФК МК и ФК АК через 4, 12, 24 и 48 мес после операции. В первые 4 мес после операции происходит достоверное увеличение Z-score всех исследуемых параметров (р = 0,0001). Через 1 год после операции достоверно повышается Z-score КДР ЛЖ и ФК МК (р = 0,0001), а увеличение размера ФК АК недостоверно (р = 0,372). При исследовании в более поздние сроки после операции изменение размеров структур не имеет статистической значимости (р > 0,05).
Заключение. ПЛС и иКДО 30 мл/м2 и менее у новорожденных и детей первого года жизни не являются противопоказаниями для устранения КоАо, а даже наоборот - требуют радикальной коррекции, после которой отмечается достоверный рост показателей до возрастной нормы. Факторами риска летального исхода являются критическое состояние до операции, Z-score ФК МК менее -1,4 (р = 0,002).
Литература
1. Da Cruz E., Ivy D., Jaggers J. (eds.) Pediatric and congenital
сardiology, cardiac surgery and intensive care. London:
Springer; 2014.
2. Rakhra S.S., Lee M., Iyengar A.J., Wheaton G.R., Grigg L.,
Konstantinov I.E. et al. Poor outcomes after surgery for coarctation
repair with hypoplastic arch warrants more extensive
initial surgery and close long-term follow-up. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013; 16 (1): 31–6.
3. Kaushal S., Backer C.L., Patel J.N., Patel S.K., Walker B.L.,
Weigel T.J. et al. Coarctation of the aorta: midterm outcomes
of resection with extended end-to-end anastomosis. Ann.
Thorac. Surg. 2009; 88 (6): 1932–8.
4. Thomson J.D.R., Mulpur A., Guerrero R., Nagy Z., Gibbs J.L.,
Watterson K.G. Outcome after extended arch repair for aortic
coarctation. Heart. 2006; 92 (1): 90–4.
5. Backer C.L., Mavroudis C., Zias E.A., Amin Z., Weigel T.J.
Repair of coarctation with resection and extended end-to-end
anastomosis. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66 (4): 1365–70, discussion
1370–1.
6. Younoszai A.K., Reddy V.M., Hanley F.L., Brook M.M.
Intermediate term follow-up of the end-to-side aortic anastomosis
for coarctation of the aorta. Ann. Thorac. Surg. 2002;
74 (5): 1631–4.
7. Conte S., Lacour-Gayet F., Serraf A., Sousa-Uva M., Bruniaux
J., Touchot A. Surgical management of neonatal coarctation.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109 (4): 663–75.
8. Wood A.E., Javadpour H., Duff D., Oslizlok P. Is extended arch
aortoplasty the operation of choice for infant aortic coarctation?
Results of 15 years' experience in 181 patients. Ann.
Thorac. Surg. 2004; 77 (4): 1353–8.
9. Левченко Е.Г., Свободов А.А., Андерсон А.Г., Туманян М.Р.,
Неталиева Г.С., Алекян Б.Г. и др. Факторы риска госпиталь-
ной летальности детей первого года жизни с коарктацией
аорты (анализ 853 историй болезни). Детские болезни
сердца и сосудов. 2016; 13 (3): 140–50. [Levchenko E.G.,
Svobodov A.A., Anderson A.G., Tumanyan M.R., Netalieva
G.S., Alekyan B.G. et al. Risk factors of hospital mortality
of children in the first year of life with coarctation of the aorta
(853 analysis of case histories). Detskie Bolezni Serdtsa i
Sosudov (Children's Heart and Vascular Diseases, Russian
journal). 2016; 13 (3): 140–50 (in Russ.).]
10. Lofland G.K., McCrindle B.W., Williams W.G., Blackstone
E.H., Tchervenkov C.I., Sittiwangkul R., Jonas R.A. Critical
aortic stenosis in the neonate: a multi-institutional study of
management, outcomes, and risk factors. Congenital Heart
Surgeons Society. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 121
(1): 10–27.
11. Bouzguenda I., Marini D., Ou P., Boudjemline Y., Bonnet D.,
Agnoletti G. Percutaneous treatment of neonatal aotic coarctation
presenting with severe left ventricular dysfunction as a
bridge to surgey. Cardiol. Young. 2009; 19 (3): 244–51.
12. Shivachev P., Marinov L., Tzonsarova M., Radoinova D.
Diadnosis, management and prognosis of patients with critical
coarctation of the aorta. Scripta Scientifica Medica. 2013;
45 (Suppl. 6): 29–34.
13. Wu J.L., Leung M.P., Karlberg J., Chiu C., Lee J., Mok C.K.
Surgical repair of coarctation of the aorta in neonates: factors
affecting early mortality and re-coarctation. Cardiovasc. Surg.
1995; 3 (6): 573–8.
14. Puchalski M.D., Williams R.V., Hawkins J., Minich L.L.,
Tani L.Y. Follow-up of coarctation repair in neonates. J. Am.
Coll. Cardiol. 2004; 44 (1): 188–91.
15. Schwartz M.L., Gauvreau K., Geva T. Predictors of outcome of
biventricular repair in infants with multiple left heart obstructive
lesions. Circulation. 2001; 104 (6): 682–7.
16. Colan S.D., McElhinney D.B., Crawford E.C., Keane J.F.,
Lock J.E. Validation and reevaluation of a discriminant model
predicting anatomic suitability for biventricular repair in
neonates with aortic stenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47
(9): 1858–65.
17. Hickey E.J., Caldarone C.A., Blackstone E.H., Lofland G.K.,
Yeh T. Jr., Pizarro C. et al. Critical left ventricular outflow tract
obstruction: the disproportionate impact of biventricular repair
in borderline cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134
(6): 1429–36.
18. Kaplinksi M., Cohen M.S. Characterising adequacy or inadequacy
of borderline left ventricle: what tools can we use?
Cardiol. Young. 2015; 25 (8): 1482–8.
19. Corno A.F. Borderline left ventricle. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2005; 27 (1): 67–73.
20. Boudoulas H., Geleris P., Bush C.A., Lewis R.P., Fulkerson
P.K., Kolibash A.J., Weissler A.M. Assessment of ventricular
function by combined noninvasive measures: factors
accounting for methodologic disparities. Int. J. Cardiol. 1983;
2 (5–6): 493–506.
21. Grosse-Wortmann L., Yun T.J., Al-Radi O., Kim S., Nii M.,
Lee K.J. et al. Borderline hypoplasia of the left ventricle in
neonates: insights for decision-making from functional
assessment with magnetic resonance imaging. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (6): 1429–36.
22. Chubb H., Simpson J.M. The use of Z-scores in paediatric cardiology.
Ann. Pediatr. Cardiol. 2012; 5 (2): 179–84.
23. Tuo G., Khambadkone S., Tann O., Kostolny M., Derrick G.,
Tsang V. et al. Obstructive left heart disease in neonates with a
“borderline” left ventricle: diagnostic challenges to choosing
the best outcome. Pediatr. Cardiol. 2013; 34 (7): 1567–76.
24. Mery C.M., Nieto R.M., De León L.E., Morris S.A., Zhang W.,
Colquitt J.L. et al. The role of echocardiography and intracardiac
exploration in the evaluation of candidacy for biventricular
repair in patients with borderline left heart structures.
Ann. Thorac. Surg. 2017; 103 (3). 853–61. DOI: 10.1016/
j.athoracsur.2016.07.043.
25. Bergonzini S., Mendoza A., Paz M.A., Garcia E., Aguilar J.M.,
Arlati F.G. et al. Feasibility and safety of biventricular repair in
neonates with hypoplastic left heart complex. Pediatr. Cardiol.
2015; 36 (2): 274–80.
26. Tchervenkov C.I., Tahta S.A., Jutras L.C., Béland M.J.
Biventricular repair in neonates with hypoplastic left heart
complex. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66 (4): 1350–7.
27. Daebritz S.H., Tiete A.R., Rassoulian D., Roemer U., Kozlik-
Feldmann R., Sachweh J.S., et al. Borderline hypoplastic left
heart malformations: Norwood palliation or two-ventricle
repair? Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 50 (5): 266–70.
28. Rüffer A., Bechtold C., Purbojo A., Toka O., Glöckler M.,
Dittrich S., Cesnjevar R.A., Cesnjevar R.A. Aortic arch
obstruction neonates with biventricular physiology: left-open
compared to closed inter-atrial communication during primary
repair – a retrospective study. J. Cardiothorac. Surg. 2015;
10: 53. DOI: 10.1186/s13019-015-0258-1.
Об авторах
- Левченко Елена Григорьевна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр., кардиолог;
- Свободов Андрей Андреевич, доктор мед. наук, гл. науч. сотр., кардиохирург;
- Андерсон Алексей Георгиевич, канд. мед. наук, вед. науч. сотр., кардиолог;
- Туманян Маргарита Роландовна, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением