Аннотация
Цель исследования: проанализировать среднеотдаленные результаты двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА), выполненного у детей раннего возраста.
Материал и методы. Выполнен анализ среднеотдаленных результатов ДКПА у пациентов раннего возраста, оперированных в период с 1993 по 2012 г. Период наблюдения составил от 3 до 195 (в среднем 61) мес. В качестве первичных конечных точек рассматривались летальность, выживаемость, частота осложнений, в качестве вторичных конечных точек – насыщение капиллярной крови кислородом, среднее давление в легочной артерии (ЛА), сократительная функция сердца, индекс конечного диастолического объема системного желудочка (СЖ), показатели развития легочного артериального русла. Статистический анализ результатов осуществлялся в программе IBM SPSS Statistics 22,0.
Результаты. В сроки наблюдения обследованы 124 (88,5%) пациента из 140 выживших на госпитальном этапе. Операция Фонтена выполнена в 94 случаях из 124 (75,8%). Тридцать (24,2%) пациентов находились в статусе «ДКПА». При этом 15 (12,1%) больных ожидали операцию Фонтена, 14 (11,3%) относились к категории высокого риска (только 2 из 14 больных сохраняли этот статус с момента ДКПА, остальные на этапе ДКПА входили в основную подгруппу). Летальность составила 3,2% (n = 4); выживаемость пациентов в течение 2 лет после ДКПА – 96,0%, 3 лет – 91,6%, 5 лет – 80,6%, 10 лет – 80,6%, 15 лет – 80,6%. В общей группе пациентов в 12,1% случаев имел место стеноз ветвей ЛА. Отсутствие стеноза ЛА в течение 1 года после ДКПА составило 100%, 2 лет – 94,8%, 5 лет – 86,2%, 7 лет – 75,6%, 10 лет – 68,0%, 15 лет – 40,8%. Индекс McGoon менее 2,0 (р = 0,008) и пластика ветви ЛА (р = 0,026) на этапе ДКПА определены в качестве предикторов развития стеноза ветвей ЛА. На уровне тенденции выявлена связь между уменьшением главных ветвей ЛА и отсутствием антеградного легочного кровотока (р = 0,077). У пациентов, отнесенных на госпитальном этапе к категории высокого риска операции Фонтена, отмечалось улучшение показателей развития легочного артериального русла (р = 0,001), а также стабилизация сократительной функции сердца (р = 0,012).
Заключение. Результаты исследования показывают, что ДКПА позволяет обеспечить приемлемые выживаемость и качество жизни пациентов в среднеотдаленные сроки после операции, способствует нивелированию последствий хронических объемной перегрузки сердца и артериальной гипоксемии в большинстве случаев, позволяет стабилизировать размеры ЛА и сократительную функцию сердца у пациентов с исходно уменьшенными показателями развития легочного артериального русла и сниженной фракцией выброса СЖ, соответственно. Это особенно актуально для пациентов с высоким риском. В сроки наблюдения не отмечено осложнений и повторных «открытых» операций, специфичных для методики ДКПА. Знание точных возрастных рамок выполнения ДКПА позволит оптимизировать результаты операции и обеспечит лучший функциональный статус для пациентов, что станет предметом дальнейшей работы.
Литература
- Tan A.-M., Iyengar A.J., Donath S., Bullock A.M., Wheaton G., Grigg L. et al. Fontan completion rate and outcomes after bidirectional cavo-pulmonary shunt. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38: 59–65. DOI: 10.1016/j.ejcts.2010.01.031
- Berdat P.A., Belli E., Lacour-Gayet F., Planché C., Serraf A. Additional pulmonary blood flow has no adverse effect on outcome after bidirectional cavopulmonary anastomosis. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 29–36. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.06.002
- Calvaruso D.F., Rubino A., Ocello S., Salviato N., Guardì D., Petruccelli D.F. et al. Bidirectional Glenn and antegrade pulmonary blood flow: temporary or definitive palliation? Ann. Thorac. Surg. 2008; 85: 1389–96. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2008.01.013
- Schreiber C., Cleuziou J., Cornelsen J.K., Horer J., Eicken A., Lange R. Bidirectional cavopulmonary connection without additional pulmonary blood flow as an ideal staging for functional univentricular hearts. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34: 550–5. DOI: 10.1016/j.ejcts.2008.04.043
- Cleuziou J., Schreiber C., Cornelsen J.K., Horer J., Eicken A., Lange R. Bidirectional cavopulmonary connection without additional pulmonary blood flow in patients below the age of 6 months. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34: 556–62. DOI: 10.1016/j.ejcts.2008.05.041
- Honjo O., Atlin C.R., Mertens L., Al-Radi O.O, Redington A.N., Caldarone C.A., Van Arsdell G.S. Atrioventricular valve repair in patients with functional single-ventricle physiology: Impact of ventricular and valve function and morphology on survival and reintervention. J. Thorac. Cadiovasc. Surg. 2011; 142: 326–35. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2010.11.060
- Alsoufi B., Manlhiot C., Awan A., Alfadley F., Al-Ahmadi M., Al-Wadei A. et al. Current outcomes of the Glenn bidirectional cavopulmonary connection for single ventricle palliation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42: 42–9. DOI: 10.1093/ejcts/ezr280
- D'Udekem Y., Fernando N., du Plessis K. Ask not what your Fontan can do for you, ask what you can do for your Fontan! J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018; 156 (1): 249–51. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.11.122
- Гущин Д.К., Зеленикин М.М., Зеленикин М.А. Двунаправленный кавопульмональный анастомоз у детей раннего возраста: непосредственные результаты и факторы риска. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2018; 19 (5): 713–30. DOI: 10.24022/1810-0694-2018-19-5-713-730
- Josephus Jitta D., Wagenaar L.J., Mulder B.J., Guichelaar M., Bouman D., van Melle J.P. Three cases of hepatocellular carcinoma in Fontan patients: Review of the literature and suggestions for hepatic screening. Int. J. Cardiol. 2016; 206: 21–6. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.12.033
- Kutty S.S., Zhang M., Danford D.A., Hasan R., Duncan K.F., Kugler J.D. et al. Hepatic stiffness in the bidirectional cavopulmonary circulation: The Liver Adult-Pediatric-CongenitalHeart-Disease Dysfunction Study group. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016; 151 (3): 678–84. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.09.079
- Agarwal A., Firdouse M., Brar N., Yang A., Lambiris P., Chan A.K., Mondal T.K. Incidence and management of thrombotic and thromboembolic complications following the superior cavopulmonary anastomosis procedure: A literature review. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2018; 24 (3): 405–15. DOI: 10.1177/1076029617739702
- Manlhiot C., Brandão L.R., Kwok J., Kegel S., Menjak I.B., Carew C.L. et al. Thrombotic complications and thrombo-prophylaxis across all three stages of single ventricle heart palliation. J. Pediatr. 2012; 161 (3): 513–9.e3. DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.03.004
- Türköz A., Balcı S.T., Gönen H., Çınar Ö., Özker E., Türköz R. The effects of different ventilator modes on cerebral tissue oxygen saturation in patients with bidirectional superior cavopulmonary connection. Ann. Card. Anaesth. 2014; 17: 10–5. DOI: 10.4103/0971-9784.124122
- McCrindle B.W., Manlhiot C., Cochrane A., Roberts R., Hughes M., Szechtman B. et al. Fontan Anticoagulation Study Group. Factors associated with thrombotic complications after the Fontan procedure: a secondary analysis of a multicenter, randomized trial of primary thromboprophylaxis for 2 years after the Fontan procedure. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61 (3): 346–53. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.08.1023
- King G., Gentles T.L., Winlaw D.S., Cordina R., Bullock A., Grigg L.E. et al. Common atrioventricular valve failure during single ventricle palliation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017; 51 (6): 1037–43. DOI: 10.1093/ejcts/ezx025
- Kim H., Chan Sung S., Choi K.H., Lee H.D., Ban G.H., Kim G., Kim H.Y. Sutureless patch angioplasty for postoperative pulmonary artery stenosis in congenital cardiac surgeries. Ann. Thorac. Surg. 2016; 101 (3): 1031–6. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.09.083
- Patel N.D., Kenny D., Gonzalez I., Amin Z., Ilbawi M.N., Hijazi Z.M. Single-center outcome analysis comparing reintervention rates of surgical arterioplasty with stenting for branch pulmonary artery stenosis in a pediatric population. Pediatr. Cardiol. 2014; 35 (3): 419–22. DOI: 10.1007/s00246-013- 0795-0
- Mendelsohn A.M., Bove E.L., Lupinetti F.M., Crowley D.C., Lloyd T.R., Beekman R.H. 3rd. 1994. Central pulmonary artery growth patterns after the bidirectional Glenn procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 107: 1284–90.
- Penny D.J., Pawade A., Wilkinson J.L., Karl T.R. Pulmonary artery size after bidirectional cavopulmonary connection. J. Card. Surg. 1995; 10 (1): 21–6. 21. Gray R.G., Altmann K., Mosca R.S., Prakash A., Williams I.A., Quaegebeur J.M., Chen J.M. Persistent antegrade pulmonary blood flow post-Glenn does not alter early post-Fontan outcomes in single-ventricle patients. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 888–93. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.04.105
- Demirtürk O.S., Güvener M., Co5 skun I., Yıldırım S.V. Results of additional pulsatile pulmonary blood flow with bidirectional Glenn cavopulmonary anastomosis: positive effect on main pulmonary artery growth and less need for Fontan conversion. Heart Surg. Forum. 2013; 16 (1): E30–4. DOI: 10.1532/HSF98.20121078
- Бокерия Л.А., Зеленикин М.М., Свободов А.А. Пороки с одножелудочковой гемодинамикой. Операции обхода правого сердца. В кн.: Бокерия Л.А., Шаталов К.В. (ред.) Детская кардиохирургия. Руководство для врачей. ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ; 2016: 663–83.
- Poh C.L., d'Udekem Y. Life after surviving Fontan surgery: A meta-analysis of the incidence and predictors of late death. Heart Lung Circ. 2018; 27 (5): 552–9. DOI: 10.1016/j.hlc. 2017.11.007
- Чэттерджи Н.А., Файфер М.А. Сердечная недостаточность. В кн.: Лилли Л.С. (ред.) Патофизиология сердечнососудистой системы. Пер. с англ.; 4-е изд., испр. и перераб. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2016: 353–97.
- Tanoue Y., Kado H., Boku N., Tatewaki H., Nakano T., Fukae K. et al. Three hundred and thirty-three experiences with the bidirectional Glenn procedure in a single institute. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007; 9: 97–101. DOI: 10.1510/icvts.2006.138560
- Silvilairat S., Pongprot Y., Sittiwangkul R., Woragidpoonpol S., Chuaratanaphong S., Nawarawong W. Factors influencing survival in patients after bidirectional Glenn shunt. Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2008; 16: 381–6. DOI: 10.1177/021849230801600508
- Gérelli S., Boulitrop C., Van Steenberghe M., Maldonado D., Bojana M., Raisky O. et al. Bidirectional cavopulmonary shunt with additional pulmonary blood flow: a failed or successful strategy? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42: 513–9. DOI: 10.1093/ejcts/ezs053
- Подзолков В.П., Чиаурелли М.Р., Зеленикин М.М., Юрлов И.А. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца методом гемодинамической коррекции. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2007.
- Kogon B.E., Plattner C., Leong T., Simsic J., Kirshbom P.M., Kanter K.R. The bidirectional Glenn operation: a risk factor analysis for morbidity and mortality. J. Thorac. Cadiovasc. Surg. 2008; 136: 1237–42. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2008.05.017
- Petrucci O., Khoury P.R., Manning P.B., Eghtesady P. Outcomes of the bidirectional Glenn procedure in patients less than 3 months of age. J. Thorac. Cadiovasc. Surg. 2010; 139: 562–8. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.08.025
- Friedman K.G., Salvin J.W., Wypij D., Gurmu Y., Bacha E.A., Brown D.W. et al. Risk factors for failed staged palliation after bidirectional Glenn in infants who have undergone stage one palliation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40: 1000–6. DOI: 10.1016/j.ejcts.2011.01.056
- Piran S., Veldtman G., Siu S., Webb G.D., Liu P.P. Heart failure and ventricular dysfunction in patients with single or systemic right ventricles. Circulation. 2002; 105 (10): 1189–94. DOI: 10.1161/hc1002.105182.
- Подзолков В.П., Зеленикин М.М., Путято Н.А., Юрлов И.А., Юрпольская Л.А., Ковалев Д.В. et al. Аксиллярный артериовенозный анастомоз как этап в лечении пациентов с одножелудочковой гемодинамикой и высоким риском выполнения полного обхода правых отделов сердца. Детские болезни сердца и сосудов. 2014; 11 (1): 11–7.
- Никитин Е.С., Юрлов И.А., Ковалев Д.В., Мурзов М.А., Макрушин И.М. Причины осложненного течения ближайшего послеоперационного периода у больных, перенесших операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита после ранее выполненного двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Клиническая физиология кровообращения. 2018; 15 (3): 169–77. DOI: 10.24022/1814-6910-2018-15-3-169-177
Об авторах
- Гущин Дмитрий Константинович, канд. мед. наук, науч. сотр., врач – сердечно-сосудистый хирург, ORCID
- Зеленикин Михаил Михайлович, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением хирургии детей раннего возраста с врожденными пороками сердца (до 3 лет), врач – сердечно-сосудистый хирург; ORCID
- Зеленикин Михаил Анатольевич, д-р мед. наук, профессор, гл. науч. сотр.,
врач – сердечно-сосудистый хирург; ORCID
