Аннотация
Цель. Представить первый опыт применения методики аксиллярного артериовенозного анастомоза у пациентов с одножелудочковой гемодинамикой, перенесших двунаправленный кавопульмональный анастомоз (ДКПА), с высоким риском выполнения операции Фонтена.
Введение. Аксиллярный артериовенозный анастомоз как метод лечения артериальной гипоксемии у больных, перенесших классический кавопульмональный анастомоз (КПА) и ДКПА, применяется в клинической практике несколько десятилетий. Увеличение насыщения крови кислородом после операции может происходить как за счет закрытия легочных артериовенозных фистул, так и за счет увеличения легочного кровотока. Однако общее количество больных, оперированных по данной методике, невелико, а результаты противоречивы.
Материал и методы. В отделении хирургического лечения врожденных пороков сердца (ВПС) у детей старше 3 лет НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2012–2013 гг. аксиллярный артериовенозный анастомоз выполнен 7 пациентам с различными сложными ВПС, ранее перенесшим ДКПА. Возраст больных составил от 7 до 26 лет, в среднем 19 лет. Насыщение крови кислородом находилось в пределах 54–83%, в среднем – 70%. Показаниями к данной операции, помимо выраженной артериальной гипоксемии и полицитемии, служили другие факторы риска выполнения операции Фонтена: гипоплазия легочных артерий – в 3 случаях, синдром Жильбера с выраженной билирубинемией – в 1 случае, почечная недостаточность – в 1 случае. Размеры аксиллярных сосудов оценивались при помощи ультразвукового допплеровского исследования, объем и скорость кровотока в легочных артериях – при помощи магнитно-резонансной томографии. Методика операции заключалась в наложении прямого соустья между аксиллярными артерией и веной.
Результаты. Послеоперационный период протекал гладко, самочувствие пациентов улучшилось. Насыщение крови кислородом при выписке увеличивалось в среднем на 10% и составило 67–89%, в среднем 80%. Объемные и скоростные показатели кровотока по ВПВ и легочным артериям возросли в среднем в 1,5–2 раза по сравнению с дооперационными данными. Отдаленные результаты изучены у 4 пациентов в срок от 6 мес до 1 года после операции. Во всех случаях отмечено стабильное улучшение состояния, дальнейшее повышение насыщения крови кислородом (84–93%) и толерантности к физической нагрузке.
Заключение. Общепризнанным является тот факт, что ДКПА – это оптимальный этап гемодинамической коррекции сложных ВПС. В ряде случаев при высоком риске полного обхода правых отделов сердца эта операция может служить завершающим этапом лечения или «мостом» к пересадке сердца. Однако артериальная гипоксемия, прогрессирующая в отдаленные сроки после ДКПА, особенно у взрослых больных, заставляет хирургов искать пути помощи таким пациентам. Аксиллярный артериовенозный анастомоз в данном случае играет роль системно-легочного, увеличивая легочный кровоток и повышая насыщение артериальной крови кислородом.
Литература
1. Glenn W.W., Fenn J.E. Axillary arteriovenous fistula. A means of supplementing blood flow through a cava-pulmonary artery shunt.
Circulation. 1972; 46: 1013–7.
2. McElhinney D.B., Marx G.R., Marshall A.C., Mayer J.E., Del Nido P.J. Cavopulmonary pathway modification in patients with heterotaxy and
newly diagnosed or persistent pulmonary arteriovenous malformations after a modified Fontan operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011;
141 (6): 1362–70.e1.
3. Srivastava D., Preminger T., Lock J.E. et al. Hepatic venous blood and the development of pulmonary arteriovenous malformations in congenital
heart disease. Circulation. 1995; 92 (5): 1217–22.
4. McElhinney D.B., Marshall A.C., Lang P., Lock J.E., Mayer J.E., Jr. Creation of a brachial arteriovenous fistula for treatment of pulmonary
arteriovenous malformations after cavopulmonary anastomosis. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80 (5): 1604–9.
5. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М. и др. Особенности гемодинамической коррекции сложных ВПС, сочетающихся с
отсутствием печеночного сегмента НПВ. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007; 1: 59–61.
6. Shah M.J., Rychik J., Fogel M.A. et al. Pulmonary AV malformations after superior cavopulmonary connection: resolution after inclusion
of hepatic veins in the pulmonary circulation. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63 (4): 960–3.
7. Salim M.A., DiSecca T.G., Arheart K.L., Alpert B.S. Contribution of superior vena caval flow to total cardiac output in children. Circulation.
1995; 92 (7): 1860–5.
8. Подзолков В.П., Алекян Б.Г., Чиаурели М.Р. и др. Двунаправленный кавопульмональный анастомоз с дополнительными
источниками легочного кровотока как этап гемодинамической коррекции сложных ВПС. Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. 2001; 6: 32–5.
9. Garg P., Talwar S., Kothari S.S. et al. Role of systemic to pulmonary artery shunt after cavopulmonary anastomosis. J. Card. Surg. 2013; 28.
doi: 10.1111/jocs.12154 [Epub ahead of print].
10. Magee A., Sim E., Benson L.N. et al. Augmentation of pulmonary blood flow with an axillary arteriovenous fistula after a cavopulmonary
shunt. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (1): 176–80.
11. Quin˜onez L.G., Brown M.L., Dearani J.A., Burkhart H.M., Puga F.J. Axillary arteriovenous fistula for the palliation of complex cyanotic congenital
heart disease: is it an effective tool? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141 (1): 188–92.
12. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М. и др. Непосредственные результаты гемодинамической коррекции ВПС с
одножелудочковой гемодинамикой у взрослых больных. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 2: 11–4.
13. Горбатых Ю.Н., Ничай Н.Р., Зайцев Г.С. и др. Гемодинамическая коррекция унивентрикулярных пороков сердца: роль дополнительных
источников легочного кровотока. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 2: 21–6.
14. Van Slooten Y.J., Elzenga N.J., Waterbolk T.W. et al. The effect of additional pulmonary blood flow on timing of the total cavopulmonary connection.
Ann. Thorac. Surg. 2012; 93 (6): 2028–33.
15. Quarti A., Oggianu A., Soura E., Colaneri M., Colonna P.L., Pozzi M. Brachial arteriovenous fistula in patients with cavopulmonary connection
and poor ventricular function: a bridge to Fontan operation. J. Card. Surg. 2011; 26 (4): 415–9.
16. Hickey E.J., Alghamdi A.A., Elmi M. et al. Systemic arteriovenous fistulae for end-stage cyanosis after cavopulmonary connection: a useful
bridge to transplantation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 139 (1): 128–134.e1.
Об авторах
Подзолков Владимир Петрович, докт. мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий отделением;
Зеленикин Михаил Михайлович, докт. мед. наук, профессор, вед. научн. сотр.;
Путято Нииоле Альфонсовна, канд. мед. наук, вед. научн. сотр.;
Юрлов Иван Александрович, канд. мед. наук, хирург;
Юрпольская Людмила Анатольевна, докт. мед. наук, вед. научн. сотр.;
Ковалев Дмитрий Викторович, докт. мед. наук, вед. научн. сотр.;
Шинкарева Татьяна Валерьевна, канд. мед. наук, рентгенолог;
Алпенидзе Виктория Анатольевна, канд. мед. наук, научн. сотр.
